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感染症と共に歩んだ3週間 インドネシア?スラバヤでの医療研修を終えて
医学部医学科4年
小野真彩
本学医学科には3年次の夏休み直前に基礎研究室配属というカリキュラムがあり、学生は基礎研究科目の研究室に短期配属されて、医学研究の手ほどきを受けます。私はこのカリキュラムの研修先のひとつとなっていたインドネシアのスラバヤに行き、アイルランガ大学のDr.Soetomo病院で2週間、そして3週目はITD(熱帯病研究所Institute of Tropical Disease)内に設置された日本の神戸大学の研究拠点（感染症研究国際展開戦略プログラム:J-GRID）で4日間の研修をさせていただきました。私は現在4年次であり、前年既に福井大学の麻酔?蘇生学領域での研究室配属を終えていましたが、その後アメリカに留学し、北米の様々な医療機関を訪問したことを始めとして海外での医療研修に関心を持ちました。そこで、このプログラムを使って夏休みに学ばせていただけないかとお願いしたところ、ゲノム科学?微生物学領域の定清直教授が神戸大学大学院医学研究科の森康子教授と内海孝子講師に了解を得て下さいました。
なぜインドネシアでの、この研修を選んだのか
大きな理由のひとつは、感染症、特に熱帯病をもっと学びたいという想いを抱いていたことです。大学2年生の時に、私はカンボジアにボランティアとして2週間滞在し、現地の病院施設を訪ねました。そして、多くの子供達が感染症で幼くして亡くなっている現状を目の当たりにしました。その時のショックは大変大きく、以来私は、カンボジアのような熱帯地域の感染症蔓延に対して何らかの形で問題解決に携わりたいという想いを持ち続けてきました。今年5月には、ドミニカ共和国に10日間滞在し、熱帯地域における感染症対策の必要性を改めて実感し、理解を深めたいという想いがより強くなりました。
もうひとつの理由は、文化や宗教への関心です。私は今まで、イスラム教の信仰の強い国に行ったことがありませんでした。人口の9割がイスラム教徒であり、世界最大のイスラム人口を抱えていると言われているインドネシアで、人々がどんな風に生活を送っているのか、どんな文化があるのかを見てみたいと感じ、この研修を希望しました。
研修生活のはじまり
滞在先として、大学の寮、または地元のゲストハウスという選択肢がありましたが、今回は寮の部屋の空きがなかったので病院の近くのゲストハウスに滞在することになりました。そして迎えたインドネシア１日目の朝４時半。突然、ゲストハウスの建物の外から、お経のような、呪文のような声があちこちから放送されているのが聞こえてきて、驚いて目を覚ましました。数えきれない程の建物から複数の声が重なりあって奇妙な音響をつくり上げていて、何が起きたんだろうと恐る恐る調べてみると、それはイスラム教信者、ムスリムの方々の朝のお祈りでした。ムスリムの方々は１日に5回のお祈りがあり、日の出前のお祈りはそのうちのひとつだそうです。胸をなで下ろし、お祈りの声に少し耳を傾けてから、さあベッドに戻るぞと横になりましたが、大合唱はまだまだ続き、なかなか眠れません。これぞまさにカルチャーショックという瞬間でした。（友達になったインドネシアの医学生に後で聞いてみると、彼らはこのお祈りのために起きて、再びベッドに戻って、それからまた起きて通学するそうです。日本では毎日お祈りするといった習慣がないので、彼らが定時になるとお祈りを捧げている姿には大きな感銘を受けました）
2週間の病院研修
Dr.Soetomo病院は、スラバヤが位置している東ジャワ州の中で一番大きな国立病院です。病院についてまず驚いたのは、病院が大変開放的な様子だったことです(写真左?中央)。各建物の真ん中には大きな中庭のようなものがあって緑が多く、また廊下は外とつながっていたり、大きな窓が開け放たれていたりと、風通しが良い状態でした。日の光もよく入って明るい様子は患者さんにとっても良い環境だと感じましたが、病棟に冷房はついておらず、歩いているだけで汗だくになるほどでした。さらに、病棟の廊下を野良猫がうろうろしていたり、数えきれないほどのゴキブリがほうきで集められていた光景を見たときには、患者さんの衛生環境は大丈夫なんだろうかと心配になりました。この病院は政府のお金で建てられた病院なので予算が限られていて、病院の設備を改良するのはなかなか難しいようです。一方で、案内していただいた病院内の別の一角はまるでホテルのように綺麗な作りにもなっていました(写真右)。基本的には医療は無料で受けることができますが、お金がある人は、こちらの病棟を希望することもできる、とスタッフの方が話されていて、貧富の差によって医療の環境がこんなにも変わってしまうのかと考えさせられました。インドネシアでは2014年から新しく国民皆保険制度がスタートし、2019年までに全国民への普及を目指して計画が進んでおり、貧しい方々への受け皿は広がっている最中だそうです。
一緒に研修に来ていた同じ医学部4回生の松田里砂さんは産婦人科で、私は感染症内科のうち熱帯病の領域で実習をしました。私達が研修した期間中には、ヨーロッパからもたくさんの学生がこの病院に研修にきており、熱帯病の病棟ではスペインとスロバキアからの学生と一緒になりました。おおまかなスケジュールとしては、インドネシアの医学生に付く形で、朝８時からのモーニングレポートに参加し、その後疾患ごとの学習、午後には病棟回診をして、その後夕方まで救急病棟に配属されました。モーニングレポートやプレゼン、医師と患者さんのやりとりは全てインドネシア語で行われていましたが、病院実習をしているアイルランガ大学の4年生がずっと英語で通訳をしてくれました。日常会話レベルの英語や、基本的な医学英語には少し馴染みがありましたが、患者さんの状態や病名、その診断にいたるまでを英語で理解するにはまだまだで、何度も何度も質問を繰り返すこともありました。それでもインドネシアの医学生達は快く答えてくれて、時間が空いた時には、何か分からないことはあるか、見たい疾患はあるかなど、気にかけてくれました。
私はインドネシアの医学生に大変感銘を受けました。彼らが親切であるからというだけではありません。彼らが病院で担っている役割が大変大きく、それを全うしている様子を目の当たりにしたからです。彼らは、病院では患者さんからも、医師からも、“学生”としてではなく“医療者の一員”として見なされており、「ヤングドクター」と呼ばれています。聴診を行ったり、バイタルを図ったり、問診をとったりといった基本的な手技や身体検査、血液検査などはほとんど医学生に任されていました。また、時には傷口の縫合をしたり、治療方針を考えて医師に相談し、薬の処方箋を書いたりといったこともしていました。こうして臨床現場に密に接して実際に役割を担うことで、現場に則した医学の知識がきちんと身に着いているように見えました。この患者さんの症状は、５つある、と指折り数えて的確に教えてくれたこと、この病気のステージの分け方はこう、この点滴の機序はこう、など、深いところまで理解して治療の一連の流れに携わり、それに貢献している様子には脱帽してしまいました。そして患者さんも、医学生を信頼し、安心した様子で身体検査や治療を受けている様子も印象的でした。
また、他の国の医学生からも多くの刺激を受けました。例えば、ロシアでは、医学生はある程度の学年になって試験を受けると、看護師として病院でアルバイトをすることができ、医学を勉強しながら病院の現場に出ることができる、といった話や、スペインでは、１年生から６年生まで継続して病院での実習が毎日あり、講義で習った内容などを現場で確認することができる、また基本的な聴診や身体検査などは低学年のうちからできるようになるのだと話していました。その成果は研修中にも現れており、身体検査はお手の物といった様子でした。それに比べると、日本では医学生ができることは遥かに制限されています。国によって医学教育も様々なのだなと興味深く感じるとともに、日本の医学教育が他の国に倣う部分はあるのではないかと感じ、お互いの国の良いところをアレンジして取り入れ合った、より良い医学教育の構築が実現すればと強く感じました。
研修中には数多くの疾患を学ぶことができました。熱帯病の病棟で見ることができた疾患は、マラリア、デング熱や、腸チフス、結核、エイズやHIV、そして麻疹などです。特に患者さんが多かったのは、デング熱、腸チフス、結核でした。デング熱のウイルスは、蚊によって媒介され、東南アジアを中心に猛威をふるっています。日本国内での感染は現在ないとされていますが、海外渡航者が旅先で感染して日本で発症する輸入症例として今も報告されます。その輸入症例のうち、推定感染地として最も多いのがインドネシアです。「ここでは、デング熱は日本でいうインフルエンザ、またはそれ以上に流行している」と医学生が話していました。インドネシアには雨期と乾期があり、通常その季節の境目に患者さんが増えるのだそうですが、最近は異常気象のせいで年間を通して患者さんが多いのだそうです。Dr.Soetomo病院には、デング熱が重症化したデング出血熱の患者さんが多くいらっしゃいましたが、特別な治療薬などがないため対症療法で治療されていました。医学生から、デンク出血熱の鑑別法やレベル分けの仕方、それに応じた治療方法を学びました。彼らが使っている教材を貸してもらって勉強もしましたが、そこにはデング熱について日本で私が使用していた教科書に載っているよりもさらに深く、たくさんの情報が書かれていました。また、病棟にはマラリアの患者さんもおられました。マラリアの原虫が脳に感染して脳炎を起こしてしまったという重症例で、意識レベルも低く、手先は冷たくなってかなり危ない状態で入院されていましたが、私の研修期間中に治療がうまくいき、だんだんと回復していく経過を見ることができました。デング熱やマラリアなどは日本で見る機会があまりないため、実際に患者さんと関わって学べたことは貴重な経験でした。
さらに、インドネシアでは腸チフスと結核が蔓延しているということも目の当たりにしました。腸チフスは、サルモネラの一種であるチフス菌に汚染された食べ物や水を摂取すると感染する病気ですが、インドネシアはまだ衛生環境が十分に整っていないため、屋台などの食事や氷には十分に気をつけないと、誰でもかかる可能性があるそうです。実際に、周りの友達や出会った研究室のスタッフの方に腸チフスにかかったことがあるかと聞くと半分ほどの方があると答えていました。病名には“腸”という言葉が入っていますが、下痢などの食中毒のような症状ではなく、急な発熱や全身消耗などが主な症状で、デング熱との鑑別が大切になるということでした。感染症の病棟、そして救急の病棟にも腸チフスの患者さんが多くおられたので、医学生による問診などに付き添い、症状から腸チフスの診断をするまでの過程をたどりながら学びました。
結核に関しては、インドネシアは世界で４番目に患者数が多く、感染率や死亡率は東南アジアで最も高いと言われています。私が結核病棟にいって驚いたのは、私がイメージしていたような隔離病棟とはほど遠い造りになっていたことです。日本では、結核の患者さんが発見された場合、日本の特別な医療機関の隔離病棟へと搬送されます。また、病棟の出入り口は二重扉になっており、菌が外に出ないように陰圧となっています。Dr.Soetomo病院では、病棟と廊下の間には窓がなく、また廊下と屋外の間に付いている窓も開け放たれていたので、病棟の空気は、病院内だけでなく、病院外にも出て行ってしまう状態でした(写真左)。また、結核感染予防に必要なN95マスクは備えられておらず、医療者や患者さん家族は、普通のサージカルマスク、またはマスク無しで患者さんの治療にあたり、感染予防対策がまだ行き届いていない様子が伺えました。病棟では、実際の患者さんの肺の音を聞かせてもらったり、X線検査の画像を見せてもらって学びました。さらに、また別の結核病棟では、病棟の屋外にいくつか小さなテラスのようなものがあり、そこに輪になってたくさんの患者さんが談話している様子が見られました(写真右)。結核菌は紫外線にあたると死滅すると言われているので、患者さんにとっては、外の空気を吸って、太陽の光が浴びられることは良い療養だと感心しましたが、やはり他の患者さんや医療者の方への感染対策の必要性は高いと感じました。
HIVの病棟を訪問した際には、日本とインドネシアでの、HIVをとりまく現状の違いについて話し合いました。日本では、HIV患者さんの報告数は累計２万人ほど、それに対して、インドネシアでは30万人と、日本とインドネシアの人口比を考えたとしてもかなり多い状態です。（日本の人口約１億2730万人に対して、インドネシアは約2億5500万人）日本、インドネシア、共に患者は増加傾向ですが、インドネシアでは驚異的なスピードで急増しているそうです。実際に、産婦人科で研修をしていた松田さんも、HIVに罹患した女性の出産を研修中に何件か見たと話していました。
感染経路の内訳は、日本では70％以上が同性間の性的接触によるもの、その次に異性間の性的接触が約15％とされていますが、インドネシアでは異性間の性的接触が最も多く、その次に注射による薬物使用者（Injection Drag Users: IDU）が注射器を共用することによるもの、そして母子感染が挙げられるそうです。インドネシアでは、婚前交渉や婚姻以外の性交渉は宗教上禁止されています。しかし、実際にはジャカルタなどの大都市やリゾート地には歓楽街があって風俗営業などが行われており、そういった場所で男性が性交渉を行い、それを家族にも感染させてしまうという例が多いとHIVの疫学を研究している大学院生が話していました。
この病気を予防するためには、啓発活動や教育が必要ですが、インドネシア政府や社会はこれに積極的ではありません。医学生に聞いたところによると、イスラム教では、性は厳しく抑圧されていて、性教育やエイズについての教育を学校で行うべきではないという考え方や、コンドームなどの避妊具を勧めること自体が、婚姻前の性交渉を促しかねないとして、なかなか啓発活動が広がらないそうです。HIVをとりまく現状と、宗教的な社会規範がぶつかりあってなかなか防ぐことができない、そんなもどかしい状態が続いているようでした。
熱帯病の病棟以外の場所でも学ぶ機会をいただくことができました。訪問したのは、分娩室、小児病棟、糖尿病病棟、神経内科病棟、ICU、NICUなどです。分娩室を訪問したときは、初めてお産の現場に立ち会いました。逆子のお産で、足から赤ちゃんが出た最後に頭がひっかかっていたときはひやひやしましたが、助産師さんが手際よく分娩を進めて無事に生まれました。また、お産のあとの産道の縫合を、医師に助言を受けながら１人の医学生が担当していたことには本当に驚きました。産科を回る学生は皆この縫合を実践的に学ぶそうです。その他、胎児の心音を聞いたり、胎児の位置や大きさを調べるための触診法なども教えてもらったりしました。
小児病棟では、喘息発作や、下痢、麻疹、高安病、スティーブン?ジョンソン症候群、ジフテリア、髄膜炎など様々な疾患を学ぶことができました。下痢を起こした患者さんのための病棟では、皮膚の状態や、頭蓋骨の縫合のくぼみを触ることで脱水状態を調べるための触診を学びました。回診中に、私が将来小児科になることに関心があるとインドネシアの医学生に話すと、彼は絶対になりたくないと答えました。インドネシアでは、子供を叱るときに、「言うこときかないとお医者さんにつれていくよ！」という決まり文句のようなものがあって、お医者さん?病院＝怖いというイメージが定着しがちであり、小児科医は子供に嫌われる運命なのだそうです。
日本には、子供が白衣を着た医師や病院に行くことを怖がらないようにする、ぬいぐるみ病院という取り組みがあります。病院にいくのが怖いという理由で治療が手遅れになるようなことがないように、子供が病院で少しでも怖い思いをしないように、ぬいぐるみ病院のような取り組みがインドネシアにも必要とされているのではと私は感じました。
多くの病棟では、親御さんがベッドに、一緒に寝ている風景が印象的で、どの国でも、親が子を思う気持ちは同じなのだと温かい気持ちになりました(写真)。しかし、その反面でショックな出来事もありました。小児のICUでデング出血熱を発症した小さな子供が亡くなった現場を目の当たりにしたとき、もう助からないと分かった時点で、すぐさまその子供を運ぶ台車が運ばれてきて、お母さんが泣き崩れている前でさっさと袋につつまれて病室の外に連れ出されてしまったことです。私は祖父がなくなったときはしばらく病室で祖父との別れを惜しんでいたのを思い出しました。病床数が足りていない病棟では早く次の患者さんに病床を空けないといけないといった事情があるのだろうと思いましたが、それでもなお日本では、亡くなった患者さんとその家族との時間が大切にされているのだということを実感した瞬間でした。また、自力で呼吸ができなくなっている子供に、医療機器不足のために手動のポンプを使って空気を送り続けているお母さんもいました。当直している医学生や医師が居るときは交代して手助けすることもできるそうですが、人手が不足している場合は家族が夜通しポンプを握り続けないといけないということもあるそうです。また、ICUでは、患者数に対して生体情報モニターの台数が足りず、２人で１つ、重症度に応じて優先順位を決めて付け替えながら使っている様子も見られました。このような現状を見て、先進国で使われなくなり、余っている医療機器を途上国に寄付する事業などがいかに価値ある重要なものなのか改めて痛感しました。
ITDでの研修
2週間の研修を終えて迎えた最終週はITDでの研修でした。病院とは違い、研究室は冷房がよく効きすぎていて、毎日凍りそうになりながら実習をしていました。ITDでは、デング熱や下痢症、鳥インフルエンザ、HIVなどの研究が行われています。その中でも私は、デング熱の研究室を選びました。現在、治療薬やワクチンがないデング熱への対策を講じるために、デング熱が流行している当事国ではどのような研究を行っているのかを知りたいという思いがあったからです。
インフルエンザにA型、B型、C型などがあるように、デングウイルスには4つの血清型があり、2度目の感染時に1回目とは違う血清型に感染すると重症のデング出血熱となる可能性が高いそうです。また隣国マレーシアでは以前、5番目のデングウイルスが発見されており、今後大きなリスクになりうるのではないかと危惧されています。そこで、この研究室ではデング熱患者の血清からウイルスを分離し、血清型を確かめて疫学情報のモニタリングを行っていました。私は、デングウイルス感染させた細胞の培養や、その細胞が感染しているかどうかを顕微鏡で確かめる方法を学び、その後細胞からウイルスのRNA を抽出し、4 つの血清型にそれぞれ特異的なプライマーを使ったPCR法で増幅、電気泳動を行ってバンドを調べることで感染しているデングウイルスの血清型を判別する実験に取り組みました。
一歩一歩手順や液体の量などには気をつけながら慎重にとりくんだものの、どこで誤ったのか、残念ながら実験は失敗に終わってしまいました。私をお世話して下さったスタッフのイルハムさんは、「研究を始めたばかりの時期は、まさにこんな感じで、98％は失敗なんだ。でも、失敗の経験というのは本当に大切で、そこから何が原因でそうなったのかを考えながら根気よく次に繋げていくんだよ」と声をかけて下さいました。研究の難しさを痛感しましたが、自分でひとつの未知なるゴールに向かって実験する過程は大変面白く、研究の魅力を感じ、臨床現場での学びがより深まる実習になったと感じています（写真）。
4日目には、スラバヤのマングローブ林で蚊の幼虫を採取しました。蚊が媒介する病気はいくつかありますが、病原体によって媒介する蚊の種類が異なります。そのため、それぞれの地区にどの種類の蚊が生息しているのか、その蚊の遺伝子を解析した上で疫学情報を作ることは、今後感染対策を行っていく上で大変重要だそうです。蚊の幼虫を今までまじまじと見たことはなかったので、身の毛がよだつほど気持ち悪かったらどうしようと少し恐れていましたが、彼らはとても小さく、泳ぎかたも独特で、池から汲み取った水から幼虫を探してはスポイトで吸い取って別の容器に移す作業は金魚すくいのような感覚でとても楽しかったです（写真左?中央）。
その後、ITDの中にある昆虫学のラボにいって採取した幼虫を顕微鏡で観察し、より細かい特徴を捉えたり、大きさを見比べたりしました。昆虫学のラボには、様々な種類の蚊のサンプルがあり、私達は５種類の蚊をそれぞれ顕微鏡で見て、各種類の見分け方や、雄と雌の見分け方などを教わりました。一番右の写真には、３種類の蚊のサンプルを顕微鏡でのぞいた時の様子です。上のほうに位置する比較的色がうすいものがCulex (イエカ) で、日本脳炎やフィラリア症を媒介するもの、左下の足の部分が白黒のストライプになっているものがAedes(ヤブカ)で、デング熱?ジカ熱?チクングニア熱を媒介するもの、右下の羽の部分が白黒のストライプになっているものがAnopheles(ハマダラカ)でマラリアを媒介するものです。
ITDでの4日間の研修を通じて感じたのは、疫学情報を集めることがいかに病気の拡大を食い止める上で大切かということです。2014年に、東京の代々木公園で蚊に刺された方からデング熱が発症し、国内で70年ぶりのデング熱感染者として報告され、最終的には100人を越える人が罹患した事例をご存知だと思います。デング熱の研究室のスタッフは、このとき日本で解析されたデングウイルスの遺伝子が、インドネシアで流行しているウイルスの遺伝子と良く似ていたことが疫学情報から分かっていると話していました。それでも感染源は定かではないそうですが、この話を聞いて、疫学情報の有用性をひしひしと感じました。国際化で人の動きがますます盛んになっている現代において、世界各国が協力してその病気の伝播のパターンやウイルス型の分析情報を共有し、病気の拡大を防ぐことは大変重要であり、その研究の一部に関われたことを大変嬉しく思いました。
週末の過ごし方
最後に、休日の過ごし方について少しご報告したいと思います。一週目の日曜日には、ITDに常駐されている神戸大学の内海先生からお誘いいただき、スラバヤ日本総領事館の総領事さん、スラバヤ日本人学校の校長先生や教頭先生とその家族と、トレンガレック県の知事と副知事を訪ねました。トレンガレック県は、スラバヤの南方、車で5時間ほどかかる場所にある県で、都会とはまた違った雰囲気の、どこか福井に似たのどかな田園風景も見られる場所でした。知事に連れられて、この県で観光地へと発展しようとしているビーチやそのそばにあるフィッシュマーケット、マングローブ林などの視察に行きました。どこもとても美しい場所で、それぞれの場所で大勢の村の方々が笑顔で歓迎して下さり、とても感動しました。昼食の際には地元の高校生が伝統舞踊と伝統音楽を披露してくれました（写真）。知事は、大学時代に大分県の別府で学ばれていたそうで、これからもっとトレンガレック県と日本の交流を深めていきたいと話されていました。この日の訪問は現地ローカル?メディアでも報道されました。 （トレンガレック県のホームページに掲載されたものはこちらから閲覧できます。）
最後に
私はスラバヤでの約3週間の研修を通じて、熱帯病を始めとした感染症やそれをとりまくインドネシアの環境、社会の大きな構成要素であり医療とも強い結びつきを見せる文化や宗教、そしてデング熱や蚊の研究まで、本当にたくさんのことを学ぶことができました。デング熱の感染対策のため、蒸し暑い中肌の露出を最大限に抑えて、防虫スプレーを肌身離さず毎日蚊と戦ったことや、水しか出ない冷たいシャワーには次第に愛着が沸いてきてしまったことなど、大変だったことも今となっては良い思い出になりました。こうして無事に充実した研修を終えることができたのは、ひとえに多くの方々にお力添えいただいたお陰です。この研修を企画して下さった定教授、事前実習をして下さった感染症?膠原病内科学の岩崎博道教授、そしてゲノム科学?微生物学領域の千原一泰先生、竹内健司先生、研修先でお世話になった神戸大学の森教授、内海先生、国際課の酒井さんを始めとし、この研修に関わって下さったすべての方へ、心より感謝しております。この3週間インドネシアで学んだことを活かして、今後も日々精進していきたいと思います。本当にありがとうございました。
